Płeć*

Kobieta Mężczyzna

Waga [w KG]*

Wzrost [w cm]*

Czy jesteś uzależniony/-a od jakichkolwiek substancji albo leków lub zażywasz te substancje obecnie?*

Tak Nie

Czy miałeś/aś kiedyś myśli lub zamiary samobójcze?*

Tak Nie

Czy miałeś objawy wytwórcze (np.: widzisz rzeczy, których inni nie widzą, słyszysz głosy, których inni nie słyszą)*

Tak Nie

Czy palisz papierosy?*

Tak Nie

Czy pijesz alkohol?*

Tak Nie

Czy miałaś/eś uczucie nierównego bicia serca?*

Tak Nie

Czy zdarzały Ci się w przeszłości zaburzenia wydolności oddechowej?*

Tak Nie

Czy masz uczulenia (alergię) lub nietolerancję na jakiekolwiek leki bądź substancje (w tym żywność, barwniki spożywcze, jady owadów)?*

Tak Nie

Czy przyjmujesz obecnie jakiekolwiek leki/preparaty?*

Tak Nie

Opisz chorobę i dolegliwości najlepiej jak potrafisz*

Czy posiadasz choroby towarzyszące (w tym choroby psychiatryczne i choroby układu naczyniowo-sercowego)*

Tak Nie

Czy występowały lub występują choroby psychiczne w rodzinie?*

Tak Nie

Czy leczysz się medyczną marihuaną w innej placówce?*

Tak Nie

Czy udostępniłeś naszej przychodni informacje medyczne w IKP?*

Tak Nie

Czy zajmujesz się obsługą maszyn przemysłowych lub jesteś zawodowym kierowcą/policjantem lub wykonujesz inny zawód w którym stosowanie konopi może być ryzykowne?*

Tak Nie

Wybierz lek (Wybierając konkretny lek upewnij się, że jest on dostępny)*

Finalna decyzja co do zastosowanego preparatu należy zawsze do lekarza.

Preferowana godzina kontaktu*

Dodaj dokumentacje medyczną (Jeśli posiadasz)

OŚWIADCZAM, ŻE POWYŻSZE INFORMACJE SĄ ZGODNE Z PRAWDĄ.

wniosek o wydanie pozwolenia na wywóz

Wypełnij formularz, aby uzyskać konsultacje

wniosek o wydanie pozwolenia na wywóz